Tratamento periodontal cirúrgico: quando realizar?

É de conhecimento dos cirurgiões-dentistas que o tratamento da doença periodontal propriamente dita, independentemente do tipo que se apresente, pode ser dividido didaticamente em três etapas: tratamento não cirúrgico (raspagem a campo fechado), tratamento cirúrgico e terapia de suporte, que é o acompanhamento do paciente após concluído o tratamento. Embora as cirurgias plásticas periodontais tenham um grande apelo nos dias atuais em razão da estética, o tratamento cirúrgico da perda de inserção pura ainda é uma conduta bastante importante para se preservar dentes.

Uma vez concluída a fase de procedimentos não cirúrgicos (raspagem a campo fechado, remoção de fatores retentivos de placa e melhora da higiene oral), deve-se realizar um novo exame dos parâmetros periodontais, onde serão analisadas a gravidade e extensão das sequelas do processo infeccioso sobre os tecidos periodontais. Em muitas áreas haverá redução na profundidade de sondagem, com a resolução do processo inflamatório destrutivo pré-existente. Entretanto, naquelas em que o nível de perda de inserção não melhorou, um planejamento cirúrgico deve ser considerado, com a possibilidade de execução de cirurgias a retalho para acesso às áreas comprometidas pela doença.

As técnicas cirúrgicas compreendem a segunda etapa do tratamento periodontal e têm como objetivo primário o tratamento da doença com a eliminação e/ou redução da bolsa infectada que não foi eliminada por procedimentos não cirúrgicos. Idealmente, a eliminação cirúrgica da bolsa deveria ser seguida de uma regeneração total dos tecidos periodontais que foram perdidos, mas nem sempre isto ocorre e, assim, um tecido cicatricial reparado acaba sendo formado no lugar dos tecidos originais. Este resultado não é o que sonhamos, mas tem como finalidade principal restabelecer a saúde do complexo periodontal, devolvendo ao paciente um sulco raso que ele possa manter saudável, sem a ajuda profissional. Assim, podemos elencar as cirurgias a retalho para o tratamento da perda de inserção, como sendo as técnicas cirúrgicas ressectivas que se enquadram com estes objetivos. A Figura 1 esquematiza uma cirurgia periodontal a retalho.

Historicamente, as cirurgias para o tratamento da doença periodontal tinham o objetivo de obter acesso às superfícies radiculares alteradas pela doença, por meio do descolamento de um retalho de espessura total e a excisão da parede mole da bolsa periodontal. Após a remoção desta parede mole, o acesso ao osso de suporte seria viabilizado, o qual acreditava-se estar também comprometido pela infecção. Assim, tornou-se necessário o desenvolvimento de técnicas que permitissem a exposição óssea por meio de procedimentos a retalho.

Com o advento das técnicas regenerativas, através do uso de biomateriais e enxertos ósseos, as cirurgias periodontais a retalho para acesso às áreas doentes ganharam uma importância ainda maior. Isto ocorreu porque seria através destas cirurgias de acesso que os biomateriais ou enxertos autógenos poderiam ser colocados nos defeitos periodontais. Assim, a abertura de retalhos para o acesso direto às lesões periodontais é um procedimento que não deve ser esquecido, mesmo que alguns profissionais prefiram condenar estes dentes para os substituírem por implantes. Existe uma série de trabalhos na literatura que comprovam a eficácia destes tratamentos, nos encorajando a utilizá-los antes de se condenar um dente.

Embora as diferenças nos resultados dos vários tipos de tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos desapareçam com o passar do tempo em pacientes que possuem uma higiene bucal meticulosa, o tratamento cirúrgico parece demonstrar um desempenho melhor do que o tratamento não cirúrgico, em termos de fechamento da bolsa e preservação de dentes, nos locais de difícil acesso, onde temos bolsas profundas e sinuosas (geralmente maiores do que 5 mm e associadas a envolvimentos de furca ou defeitos intraósseos). Isto ocorre porque é muito difícil raspar adequadamente, com o campo fechado, as bolsas profundas e sinuosas nas regiões de acesso reduzido.

O tratamento periodontal cirúrgico é mais uma opção na missão que nós, cirurgiões-dentistas, temos de preservar dentes. O comprometimento periodontal não condena dentes à extração dental imediata. É preciso realizar o tratamento periodontal nas suas diversas etapas, procurando-se regenerar aquilo que foi destruído pela doença. As respostas dos indivíduos à terapia periodontal são bastante interessantes, principalmente quando a saúde geral dos pacientes não está comprometida. O simples fato de se descontaminar uma bolsa, mesmo que seja sem procedimentos regenerativos, pode, muitas vezes, originar respostas cicatriciais surpreendentes que preservam dentes por um longo período.